ให้ลองนึกถึง “ชีส” ที่ทานกัน เมื่อสไลด์ออกมาเป็นแผ่นแล้วจะมีรูอยู่ด้านใน ซึ่งขนาดของรูและตำแหน่งของรูจะไม่ตรงกัน
ชีส = มาตรการป้องกัน
รูบนชีส = ความผิดพลาดของแต่ละมาตรการ
เมื่อใดที่ทุกมาตรการเกิดผิดพลาดพร้อมกัน ที่เดียวกัน ซึ่งรูของชีสทุกแผ่นจะเลื่อนมาตรงกัน นั่นหมายถึงจะเกิดอุบัติเหตุขึ้นนั่นเอง